冠脈支架集采平均降價(jià)超90% 價(jià)格質(zhì)量如何平衡引發(fā)關(guān)注

　　醫(yī)療器械“水分”被擠掉之后

　　● 一個(gè)小小的冠脈支架,，背后是我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域創(chuàng)新和醫(yī)療保障工作的長(zhǎng)足發(fā)展。唯有發(fā)展創(chuàng)新,，才能換來“議價(jià)權(quán)”，更好地保障人民健康

　　● 這次國(guó)家醫(yī)保部門的集中采購(gòu),，之所以選擇冠脈支架先“開刀”，主要原因在于目前冠脈支架臨床應(yīng)用比較廣泛，且屬于“水分”比較大的一類高值耗材

　　● 國(guó)內(nèi)藥品和耗材確實(shí)存在一個(gè)問題，即如果不去設(shè)定政府的集采價(jià)格,，則會(huì)出現(xiàn)價(jià)格虛高；如果集中采購(gòu)價(jià)格過低,，又可能會(huì)出現(xiàn)質(zhì)量問題和創(chuàng)新停滯不前,。因此，要思考如何在二者之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)

　　近日,，一份“國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)公司報(bào)價(jià)梳理”刷新了冠脈支架的價(jià)格新低：平均中標(biāo)價(jià)700元左右。

　　均價(jià)從1.3萬元跌到700元——首批國(guó)家集中帶量采購(gòu)的冠脈支架在天津開出令人震撼的“地板價(jià)”,。與2019年相比,，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)達(dá)93%。

　　新華社發(fā)表評(píng)論稱,，一個(gè)小小的冠脈支架,，背后是我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域創(chuàng)新和醫(yī)療保障工作的長(zhǎng)足發(fā)展。如一位心臟內(nèi)科醫(yī)生所說,，自從有了國(guó)產(chǎn)支架,，進(jìn)口支架的價(jià)格就從四五萬元的天價(jià)跳水到萬元左右。經(jīng)過20年的發(fā)展,，國(guó)產(chǎn)支架成為第一個(gè)也是唯一一個(gè)在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)由國(guó)內(nèi)企業(yè)起主導(dǎo)作用的高端醫(yī)療器械,。這正是此次集采能夠出現(xiàn)震撼低價(jià)的前提，也說明唯有發(fā)展創(chuàng)新,，才能換來“議價(jià)權(quán)”,，更好地保障人民健康。

　　冠脈支架大幅降價(jià)

　　縮減銷售灰色空間

　　11月5日,，冠脈支架全國(guó)集采在天津開標(biāo),。11家企業(yè)26款支架產(chǎn)品無分組競(jìng)價(jià)，現(xiàn)場(chǎng)殺價(jià)慘烈,，10款中選產(chǎn)品無一超過800元,。

　　吉威醫(yī)療的EXCROSSAL產(chǎn)品中標(biāo)價(jià)格最低，為469元/支,。其余中標(biāo)產(chǎn)品單支價(jià)格由低至高分別為易生科技的愛立,，報(bào)價(jià)549元；微創(chuàng)醫(yī)療的火鳥2,，報(bào)價(jià)590元,；樂普醫(yī)療的GuReater,，報(bào)價(jià)645元；美敦力的resolute integrity,，報(bào)價(jià)648元,；微創(chuàng)醫(yī)療的firekingfisher，報(bào)價(jià)750元,；金瑞凱利的Helios,，報(bào)價(jià)755元；波士頓醫(yī)學(xué)的PROMUS PREMIER,、PROMUS Element Plus,，均報(bào)價(jià)776元；萬瑞飛鴻的NOYA,，報(bào)價(jià)798元,。

　　這次集采的價(jià)格降幅，已經(jīng)超出了國(guó)家醫(yī)保局的預(yù)期,。國(guó)家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)顯示,，經(jīng)過本次集采，支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬元左右降至700元左右,。與2019年相比,，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)93%，國(guó)內(nèi)產(chǎn)品平均降價(jià)92%,，進(jìn)口產(chǎn)品平均降價(jià)95%,，按意向采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)節(jié)約109億元,。

　　值得注意的是,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常用的主流產(chǎn)品基本中選，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)意向采購(gòu)量的70％以上,。

　　北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科教授劉兆平說,，中標(biāo)產(chǎn)品基本覆蓋了臨床使用比較多的支架，完全可以滿足臨床的使用,，也可以滿足病人的需求,。

　　在集采現(xiàn)場(chǎng)，有醫(yī)藥代表稱,，現(xiàn)在做個(gè)睫毛都不止這個(gè)價(jià)格,。

　　北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心特聘研究員孫峰分析，目前集采報(bào)價(jià)只是單純的支架價(jià)格,，沒有醫(yī)生的服務(wù)費(fèi),、醫(yī)院的場(chǎng)地費(fèi)等，是兩種不同的價(jià)格體現(xiàn),。

　　孫峰希望,，通過此次降價(jià),，一方面能夠降低患者的負(fù)擔(dān)，另一方面能夠提高醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,，體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值,，讓醫(yī)生有正當(dāng)?shù)氖杖耄s減冠脈支架銷售的灰色空間,，有利于提高醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量,，有利于藥械銷售行業(yè)健康發(fā)展。

　　國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司司長(zhǎng)鐘東波認(rèn)為,，這次集采對(duì)藥械企業(yè)來說,，不僅幫助其降低流通成本，還可以凈化行業(yè)生態(tài),。

　　而從監(jiān)管的角度來看,，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的要求也不會(huì)放松?！氨O(jiān)管的力度只會(huì)比過去加強(qiáng),，不會(huì)減弱?！碧旖蚴嗅t(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)張鐵軍表示,，產(chǎn)品會(huì)和過去一樣,，繼續(xù)保持原有的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量水平。

　　臨床應(yīng)用比較廣泛

　　流通環(huán)節(jié)水分最多

　　冠脈支架價(jià)格為何能如此“斷崖式下降”,？接受《法治日?qǐng)?bào)》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士分析稱,，因?yàn)樵瓉淼膬r(jià)格“水分”太大。有人形容高值醫(yī)用耗材里的價(jià)格“水分”就像水盆里的毛巾,，“拎起來就淋水,，根本不用擠”。

　　《法治日?qǐng)?bào)》記者隨機(jī)采訪公眾發(fā)現(xiàn),，人們對(duì)醫(yī)療器械這個(gè)名詞的認(rèn)知度并不是很高,，但他們認(rèn)為醫(yī)療器械和藥品一樣不可或缺。

　　正是由于認(rèn)知度不高,，所以人們往往對(duì)器械貴沒什么概念,。而在醫(yī)改尚未啟航、醫(yī)療體系尚不健全的年代,，器械要價(jià)之高,，相比于藥品有過之而無不及。

　　近年來,，相繼曝光的一些醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件,，揭示出一條流通環(huán)節(jié)“黑色利益鏈”——從廠家,、中間流通商到相關(guān)醫(yī)生，都有可能是鏈條上的一個(gè)環(huán)節(jié),。比如,，有醫(yī)院某科室按照國(guó)內(nèi)耗材30%、進(jìn)口耗材25%,、關(guān)節(jié)脊柱類耗材20%,、創(chuàng)傷類耗材30%的比例，多次賬外非法收受供貨商回扣,，這些“水分”最終都由患者與醫(yī)?；饋碣I單。

　　以冠脈支架為例,，冠心病最有效的治療方式是PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入）手術(shù),。小巧而精細(xì)的冠脈支架，是這一手術(shù)中最為關(guān)鍵的耗材,。PCI手術(shù)的基本原理,，就是將支架植入冠狀動(dòng)脈血管，將動(dòng)脈壁撐開,，使血流恢復(fù)通暢,。

　　《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，目前我國(guó)心血管病患病人數(shù)達(dá)3.3億,；從2009年到2019年,，中國(guó)冠心病（PCI）手術(shù)量從23萬例發(fā)展到超過100萬例,，年增長(zhǎng)速度為10%至20%,。

　　中國(guó)心血管健康聯(lián)盟副主席霍勇曾公開一組數(shù)據(jù)：2018年，中國(guó)大陸地區(qū)冠心病介入治療的總病例數(shù)已達(dá)915256例,，比2017年增加近16萬例,，近5年的復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)15.03%。隨著冠心病介入例數(shù)的飛速增長(zhǎng),，人們對(duì)冠脈支架也提出了更高的要求,。國(guó)產(chǎn)支架價(jià)格約為8000元至12000元；進(jìn)口支架價(jià)格約為18000元至20000元,。

　　雖然近年來支架手術(shù)可以部分報(bào)銷,，但對(duì)于農(nóng)村家庭來說費(fèi)用依然較高。

　　多位心血管病專家告訴《法治日?qǐng)?bào)》記者,，目前國(guó)產(chǎn)支架的生產(chǎn)工藝完全比得上進(jìn)口支架,，因此絕大部分醫(yī)生都會(huì)建議患者使用國(guó)產(chǎn)的，除非患者需要的支架型號(hào)特殊或患者要求,，醫(yī)生才會(huì)使用進(jìn)口支架,。

　　“這次國(guó)家醫(yī)保部門的集中采購(gòu),，之所以選擇冠脈支架先‘開刀’，主要原因在于目前冠脈支架臨床應(yīng)用比較廣泛,，且屬于‘水分’比較大的一類高值耗材,。”北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳在接受《法治日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)說,。

　　據(jù)了解,，冠脈支架的成本并不高，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)輒萬元以上的價(jià)格,，大部分“水分”都集中在流通環(huán)節(jié),。

　　鐘東波曾對(duì)媒體稱：“雖然冠脈支架價(jià)格均價(jià)1.3萬元，但實(shí)際上打包給代理商的價(jià)格也就在2000多元,，中間那部分完全是流通費(fèi)用?，F(xiàn)在我們大量直采生產(chǎn)企業(yè)，有明確的使用預(yù)期,，藥械公司就可以不用去做推廣,。這個(gè)錢省下來，企業(yè)公平合理的利潤(rùn)空間還是有的,，而且比一般產(chǎn)業(yè)可能還要高,。”

　　中國(guó)政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫也解釋說：“醫(yī)療器械價(jià)格虛高的現(xiàn)象比較普遍,，醫(yī)療器械用量小,，且是市場(chǎng)定價(jià)，所以更多還是流通領(lǐng)域的問題,。醫(yī)療器械的供需之間是單向的，不存在市場(chǎng)選擇問題,。因?yàn)獒t(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院后,，醫(yī)院給病人做手術(shù)時(shí)需要使用器材，一般醫(yī)院有一兩個(gè)廠家的器械就了不起了,?！?/p>

　　“廠家生產(chǎn)出某種醫(yī)療器械，經(jīng)過中間商批發(fā),，最后進(jìn)入醫(yī)院,。所以在中間環(huán)節(jié)，可以限制醫(yī)院的加成價(jià)格,，但其他中間環(huán)節(jié)基本無法限制,。并且現(xiàn)在中間環(huán)節(jié)較多，每一環(huán)節(jié)都在加價(jià),，很多廠家可能會(huì)采取一些不正當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行營(yíng)銷,，所以價(jià)格就上去了,，進(jìn)而形成一種價(jià)格居高不下的現(xiàn)象?！眲Ⅵ握f,。

　　創(chuàng)新產(chǎn)品縮小差距

　　國(guó)產(chǎn)替代擠掉水分

　　值得注意的是，昂貴的高值耗材不止冠脈支架一種,，為什么冠脈支架會(huì)成為全國(guó)性耗材集采的“先驅(qū)”呢,？

　　這個(gè)問題的答案隱含著醫(yī)療器械行業(yè)的一個(gè)關(guān)鍵邏輯：國(guó)產(chǎn)替代。

　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹,，如今國(guó)產(chǎn)支架的市場(chǎng)份額超過75%,，樂普醫(yī)療、微創(chuàng)醫(yī)療,、吉威醫(yī)療和賽諾醫(yī)療四家頭部企業(yè)占據(jù)了大部分市場(chǎng),，且比例相當(dāng)穩(wěn)定。

　　但同時(shí),，目前大部分醫(yī)療器械及耗材都面臨國(guó)外企業(yè)的技術(shù)壟斷和專利控制,，無論是監(jiān)管層還是下游采購(gòu)，基本沒有選擇權(quán),。神經(jīng)介入器械,、手術(shù)機(jī)器人、人工關(guān)節(jié)等高精尖領(lǐng)域的?？坪牟?，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的比例幾乎倒置。除了耗材之外,，高端醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域也由外企壟斷,，80%的CT市場(chǎng)、90%的超聲波儀器市場(chǎng),、90%的磁共振設(shè)備均為國(guó)外品牌所占據(jù),。

　　高性能核磁共振成像系統(tǒng)、高端CT機(jī)價(jià)格通常在500萬元以上,，而高性能的設(shè)備意味著更清晰的圖像,，在腫瘤等疾病診斷上面，高一個(gè)清晰度意味著能看到更詳細(xì)的人體組織信息,。幾十個(gè)像素點(diǎn)的差距,，就能影響醫(yī)生對(duì)疾病的診斷。

　　“目前,，我國(guó)多數(shù)耗材是可以國(guó)產(chǎn)的,，盡管國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品和進(jìn)口產(chǎn)品在質(zhì)量上還有一定差距，但并非完全需要依賴國(guó)外產(chǎn)品，可能只有部分耗材需要依賴國(guó)外產(chǎn)品,。但近年來確實(shí)應(yīng)該讓企業(yè)把更多的注意力集中在產(chǎn)品創(chuàng)新上,，而不是在產(chǎn)品推銷上。企業(yè)要通過產(chǎn)品創(chuàng)新降低成本,，縮小自己的產(chǎn)品與進(jìn)口產(chǎn)品間的差距,。”王岳說,，不過也不影響單純追求最低價(jià),，因?yàn)樗幤泛秃牟奶厥猓c人的生命安全相關(guān),，而現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的藥品和耗材質(zhì)量參差不齊,。

　　近年來，國(guó)家相關(guān)部門推出一系列政策,，試圖擠掉高值醫(yī)用耗材的“水分”,。

　　在劉鑫看來，擠掉高值醫(yī)用耗材“水分”仍然存在困難,，但不是太難,。

　　“現(xiàn)在的問題是，要從醫(yī)院進(jìn)行限制,，尤其從醫(yī)保范圍進(jìn)行限制,。這次國(guó)家醫(yī)保局的行為恰恰能夠有效擠掉‘水分’，把價(jià)格降下來,，形成良性循環(huán),。”劉鑫說,，“從某種角度來說,，過去衛(wèi)生行政部門和藥監(jiān)部門甚至可能是一個(gè)利益的分享者，所以不會(huì)推動(dòng)進(jìn)程?，F(xiàn)在因?yàn)樯婕搬t(yī)保資金,，所以醫(yī)保部門要去動(dòng)這塊蛋糕?！?/p>

　　劉鑫認(rèn)為,，這次集中帶量采購(gòu)是一個(gè)好兆頭,，通過一些行政手段干預(yù),，或許才能將“水分”擠出去。

　　規(guī)范醫(yī)療器械發(fā)展

　　價(jià)格質(zhì)量做好平衡

　　在冠脈支架的中標(biāo)價(jià)曝光后,，有支架廠商隨即向媒體表示,，冠脈支架不再屬于高值耗材產(chǎn)品了，甚至直言“原來院內(nèi)冠脈支架市場(chǎng)規(guī)模大概在120億元左右，但這次帶量采購(gòu),，市場(chǎng)規(guī)模降至10億元以內(nèi),。未來5年內(nèi)，這一市場(chǎng)也許不會(huì)再有創(chuàng)新產(chǎn)品出現(xiàn),，帶量采購(gòu)擠掉了行業(yè)‘水分’,，而如今的‘地板價(jià)’也沒有留出一定的創(chuàng)新空間”。

　　對(duì)此,，劉鑫表示不認(rèn)可,，“醫(yī)療器械價(jià)格定那么高，并不是醫(yī)療器械的權(quán)利人享受了價(jià)格,。從權(quán)利保護(hù)的角度而言,，支架與其他專利產(chǎn)品是一樣的，過了專利保護(hù)期后誰都可以生產(chǎn),。從這個(gè)角度來說,，與發(fā)明創(chuàng)造沒有太多的關(guān)系。只要還有專利保護(hù)機(jī)制,，就有人會(huì)去發(fā)明創(chuàng)造”,。

　　王岳則提出另一種看法：“集采帶來價(jià)格的降低可能導(dǎo)致企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)的合理利潤(rùn)無法得到保障，政府集合大量的采購(gòu)訂單,，以量換價(jià),，企業(yè)往往沒有辦法應(yīng)對(duì)這種橫向的集團(tuán)采購(gòu)，要么出局,，要么答應(yīng)低價(jià),。”

　　王岳進(jìn)一步分析,，目前行業(yè)內(nèi)存在的亂象主要是商業(yè)賄賂等,，集采的目的在于把不合理的成本壓縮下去。但客觀而言,，集采帶來價(jià)格的降低可能導(dǎo)致企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)的合理利潤(rùn)無法得到保障,，所以集中采購(gòu)可能并不是一種最好的采購(gòu)方式，但現(xiàn)在又想不出更好的解決方案,，所以這是一種次好選擇,。

　　“也許伴隨著互聯(lián)網(wǎng)藥品和耗材銷售的普及，可能會(huì)逐漸從集中采購(gòu)變?yōu)榉稚⒉少?gòu),，當(dāng)藥品或器材價(jià)格的虛高在短時(shí)間內(nèi)被壓下去以后,，或許可以通過集中采購(gòu)向分散采購(gòu)過渡的方式找到價(jià)格的最佳合理平衡點(diǎn)?！蓖踉勒f,。

　　王岳認(rèn)為，國(guó)內(nèi)的藥品和耗材確實(shí)存在一個(gè)問題，即如果不去設(shè)定政府的集采價(jià)格,，則會(huì)出現(xiàn)價(jià)格虛高,；如果集中采購(gòu)價(jià)格過低，又可能會(huì)出現(xiàn)質(zhì)量問題和創(chuàng)新停滯不前,。因此,，要思考如何在二者之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。

　　對(duì)于未來天價(jià)醫(yī)療器械的破局之路,，劉鑫認(rèn)為有兩個(gè)方面值得關(guān)注：

　　第一,，醫(yī)院要回歸公益性，政府主辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)非盈利的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，但現(xiàn)在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著非盈利的旗號(hào)進(jìn)行盈利,，因?yàn)樵谡疀]有投入的情況下，如果醫(yī)院不盈利,，就沒辦法給職工發(fā)工資,，所以政府要為醫(yī)療行業(yè)提供補(bǔ)貼。

　　第二,，可以通過一些其他的參與機(jī)制對(duì)流通環(huán)節(jié),、生產(chǎn)環(huán)節(jié)加以制約，如像藥監(jiān)部門的帶量采購(gòu)等,。

　　王岳的建議則是除了管行賄人外,，還得管受賄人，“新的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法建立了醫(yī)師的終身禁業(yè)制,，如果是因?yàn)樯虡I(yè)賄賂受到了行政處罰,，追究了刑事責(zé)任，今后就不能再注冊(cè)成為醫(yī)生,。執(zhí)照一旦被吊銷,，則是永遠(yuǎn)吊銷，不能再?gòu)氖逻@個(gè)行業(yè)”,。

　　王岳同時(shí)提到,，目前醫(yī)務(wù)人員的收入和待遇出現(xiàn)了兩極分化的現(xiàn)象，高的非常高,，低的非常低,。應(yīng)該大幅度縮小醫(yī)務(wù)人員的收入差距，特別是全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的收入差距,。

　　“還應(yīng)鼓勵(lì)企業(yè)直銷，甚至要求生產(chǎn)企業(yè)必須直銷,，不允許搞代理制,，將現(xiàn)在的藥品和耗材經(jīng)銷商變成配送商，通過直銷模式把所有流通環(huán)節(jié)的道德風(fēng)險(xiǎn),、法律責(zé)任轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)企業(yè),，生產(chǎn)企業(yè)一般不敢實(shí)施商業(yè)賄賂行為?！蓖踉勒f,。

　　此外，王岳還建議,，建立企業(yè)黑名單制度,，將有相關(guān)行賄行為的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)納入黑名單，幾年內(nèi)禁止銷售,。記者 趙麗 實(shí)習(xí)生 孫一菲

編輯：吳蘭 責(zé)編： 編審： 監(jiān)制：